Ведущий: Комиссаров Андрей Борисович, заведующий лабораторией молекулярной вирусологии ФГБУ “НИИ гриппа им. А.А. Смородинцева” Минздрава России, г. Санкт-Петербург
Участники:
Афонюшкин Василий Николаевич, кандидат биологических наук, заведующий сектором молекулярной биологии ИЭВСиДВ СФНЦА РАН, г. Новосибирск
Виткова Ольга Николаевна, кандидат ветеринарных наук, начальник отдела экспертиз и нормативно-технической документации ФГБУ “Центр ветеринарии”, г. Москва
Кукушкин Сергей Анатольевич, доктор ветеринарных наук, руководитель технического отдела продуктов для свиноводства в странах СНГ ООО “Берингер Ингельхайм”, член ЭКС по ветеринарии при НСС, г. Владимир
Пругло Владимир Владимирович, кандидат ветеринарных наук, руководитель отдела ветеринарного сервиса ООО “Сева Санте Анималь”, член ЭКС по ветеринарии при НСС, г. Санкт-Петербург
Раев Сергей Алексеевич, кандидат ветеринарных наук, ООО “ВЕТБИОХИМ”, г. Москва
Шмидт Юрий Давыдович, доцент кафедры хирургии и внутренних незаразных болезней НГАУ (факультет ветеринарной медицины), руководитель пресс-службы Управления ветеринарии НСО, г. Новосибирск
Модератор – Духовский Александр Александрович, секретарь экспертно-консультационного совета по ветеринарии при НСС, к.в.н., г. Москва
Скачать презентацию
Комиссаров А.Б. Здравствуйте, коллеги. Очень рад быть на этой конференции. Хотел бы представить доклад «Грипп А у свиней как источник формирования потенциально пандемических штаммов вирусов гриппа».
Вирус гриппа представляет собой колоссальную проблему для здравоохранения. В ХХ веке человечество пережило 4 пандемии и одна пандемия была уже в XXI веке, в 2009 году, которую называют пандемией вируса гриппа свиней, так как именно свинья была первичным источником этого вируса и именно от свиней вирус попал в человеческую популяцию. Именно с 2009 года к вирусу гриппа свиней приковано особое внимание мирового сообщества ветеринаров и специалистов в сфере здравоохранения.
Хотел бы начать свой доклад с недавно опубликованного документа ВОЗ «Глобальная стратегия по гриппу до 2030 года». Международными экспертами был предсказан экономический ущерб от пандемии, если бы случилась пандемия, сравнимая по тяжести с испанкой 1918 года.
Каковы цели и приоритеты? Я хотел бы обратить ваше внимание на важные для нас с вами общие цели. И в первую очередь это взаимодействие органов здравоохранения и ветеринарии. Именно не очень высокий уровень этого взаимодействия и привел к такому быстрому распространению вируса в 2009 году и к целому ряду сложностей, которые были у органов здравоохранения в связи с распространением этого нового вируса. Кроме того, это усиление контроля над сезонным гриппом, это развитие исследований в области характеристики вируса гриппа. Это политический документ, описывающий видение экспертами этой проблемы. Давайте кратко попытаемся разобраться с пятью основными вопросами:
1. Почему вирус гриппа является проблемой до сих пор, несмотря на все высокие достижения в области биохимии, молекулярной биологии, биотехнологий?
2. Как грипп связан с животными?
3. Почему именно со свиньями?
4. Будет ли пандемия?
5. Что делать?
Давайте проведем краткий экскурс в историю: что такое вирус гриппа? Когда он был открыт? Вирус гриппа относится к семейству ортомиксовирусов (Orthomyxoviridae), известно, что впервые вирус гриппа был идентифицирован у свиней в 1930 году. Только уже три года спустя вирус гриппа был найден у человека (я имею в виду вирус гриппа А). Вирус гриппа В был найден в 1940 году, вирус гриппа С – в 1947 году, вирус гриппа D – несколько лет назад, и он более актуален для крупного рогатого скота. Известны коллекционные вирусы свиного гриппа «Айова» 1930 и 1931 года. Несмотря на длительную историю борьбы с гриппом, вирус обладает достаточно высокой изменчивостью, существующие вакцины для людей нуждаются в ежегодном обновлении и пересмотре. Раз в два года для человеческого гриппа собирается вакцинное совещание: одно совещание для Северного полушария (в феврале), другое для Южного (в сентябре). На основании работы глобальной системы контроля за гриппом человека выбирается состав для вакцины на следующий эпидемический сезон. Когда рекомендации публикуются, производители вакцин начинают работать, так чтобы для нашей территории от февраля до сентября наработать вакцинные штаммы и приготовить вакцины. Сразу хочу сказать, что в сфере гриппа свиней системы выработки рекомендаций не существует, и вакцинные штаммы выбираются производителями исходя из своих знаний и исследований, и эти штаммы не всегда могут быть актуальны.
Вопрос. Сколько обычно штаммов в вакцине?
Комиссаров А.Б. В человеческой вакцине может быть 3-4 штамма, соответственно, вакцины бывают тривалентные и квадривалентные. Вакцины для свиней, зарегистрированные в России, как правило, би- или тривалентные. Чаще всего, в них два штамма.
Основным хозяином вируса гриппа является вовсе не человек, а дикие водоплавающие птицы. Чтобы представить себе разнообразие вирусов гриппа, нужно нарисовать таблицу, у которой 18 столбцов и 11 строк. Если вы умножите 18 на 11, вы получите теоретическое разнообразие подтипов вируса. В реальности обнаруженных подтипов 82, из которых у человека постоянно встречаются только 3, а эпизодически обнаруживаются 7-9. (Схема основных подтипов). У вируса гриппа сегментирован геном (как у человека есть хромосомы, так у вирусов есть сегменты), сегментов 8, есть два основных сегмента, кодирующие поверхностные белки, которые определяют антигенные свойства этого вируса. Они называются гемагглютинин и нейраминидаза. Именно по этим белкам определяется подтип вируса (H1N1, H7N2, H5N1 и т.д.). Таких вариантов теоретически возможно от H1N1 до H18N11. У диких водоплавающих птиц грипп проявляется как кишечная инфекция, часто проходящая бессимптомно, но всем известен вирус H5N1, смертельно опасный, высокопатогенный. От диких водоплавающих птиц определенные подтипы вирусов могут передаваться домашней птице, лошадям, свиньям, морским млекопитающим. От лошадей ряд вариантов может передаваться собакам. Среди летучих мышей существует вирус гриппа, но это не очень актуально для сельского хозяйства и здравоохранения, поэтому мы не будем рассматривать этот вопрос.
Почему свиньи занимают в этом круговороте особое положение? На схеме видно, что к свиньям ведет очень много стрелок от других животных. Свиньи могут получать вирус от лошадей, от диких птиц, от человека и передавать этот вирус человеку. Этому есть молекулярно-биологическое объяснение. Дело в том, что хозяйская специфичность, то есть то, какие виды могут поражаться вирусом гриппа, свойств гемагглютинина, с одной стороны, а с другой стороны, от свойств клеток дыхательных путей, от тех рецепторов, с которыми связываются белки субъектов. Такими рецепторами являются сиаловые кислоты, находящиеся на эпителии дыхательных путей. Существует два типа сиаловых кислот: ɑ2,6 (красные звездочки на схеме) и ɑ2,3 (синие и желтые звездочки). Они распределены неравномерно по дыхательным путям (имеются в виду верхние и нижние дыхательные пути). У птиц преобладают ɑ2,3. У человека ɑ2,3 встречаются в нижних дыхательных путях, ɑ2,6 – в верхних. Свинья интересна тем, что у нее встречаются и ɑ2,3, и ɑ2,6. Кроме того, свинья способна воспринимать вирус гриппа у человека и у птиц, и очень часто она является сосудом для смешивания вирусов.
Вирус гриппа сегментирован. У этого факта есть фундаментальное биологические и молекулярно-биологическое следствие: у вируса гриппа может происходить реассортация: при заражении одной клетки двумя разными вирусами сегменты их могут смешиваться и давать вирусу новые свойства. Это один из основных механизмов возникновения пандемических вирусов. Если мы посмотрим на историю пандемий, мы увидим, что именно вирусы, возникшие в результате реассортации и попавшие человеку, вызывали пандемии. Свинья – это идеальный организм для смешивания вирусов гриппа, так как она заражается очень большим спектром птичьих вирусов и может заражать человека этими вирусами и заражаться от человека человеческими вирусами. При инфекции любого вида после того, как вирус пересек межвидовой барьер, начинается период адаптации вируса к организму. Эта адаптация происходит за счет накопления мутаций в целом ряде белков. Свинья интересна тем, что, если она заражается от человека человеческим вирусом, то есть вирусом, который адаптирован к человеку. Этот вирус может циркулировать среди свиней, но когда в свинью попадет вирус птиц, если произойдет реассортация, то этот вирус может приобрести генетический сегмент, несущий детерминанты патогенности от птицы. И получится вирус, который адаптирован к человеку и который свинья может передать назад человеку, но в то же время несущий дополнительные новые свойства, которые могут привести к более тяжелому течению заболевания. И это тот самый фактор, который вызывает наибольшую обеспокоенность.
Давайте посмотрим на карту зарегистрированных случаев инфекции людей вирусом гриппа свиней. Это распределение связано с интенсивностью изучения проблемы, а не с тем, что в Северной Америке какие-то особо опасные вирусы свиней, которые передаются людям, а с тем, что в Соединенных Штатах и в Канаде наиболее развиты исследования в этом направлении. Что мы видим? Огромное количество разных вариантов: вирусы H1N1, передававшиеся в разные годы от свиней к людям, вирусы H3N2, разные варианты этих вирусов, например, H3N2v, вирусы H7N7, более характерные для птиц и лошадей. Также мы видим случаи в Юго-Восточной Азии, в европейских странах, в Китае и в нашей стране. Следует отметить, что помимо зоонозных инфекций от передачи от свиньи человеку, с 2009 года зарегистрировано порядка 48 случаев передачи вирусов гриппа человека свинье, и мы об этом дальше поговорим.
Итак, каково разнообразие вирусов гриппа А у свиней? Начнем с регионов, где ситуация наиболее изучена – Северной Америки. Там циркулирует H1N1, классический грипп свиней, который представлен тремя генетическими группами: ɑ, β и γ. Что это за вирус? Это потомок знаменитой испанки, которая в 1918 году поражала не только людей, но и свиней, но дальше эволюционные пути разошлись, и испанка, поразившая людей, превратилась в сезонный H1N1, который циркулировал до 1957 года, потом с 1977 по 2009, вызывая сезонные заболевания гриппом. Этот вирус также циркулировал среди свиней и дал начало классическому гриппу свиней H1N1, который встречается среди свиней и сейчас.
В 1998 году были зафиксированы первые тройные реассортанты – вирусы, у которых 5 генетических сегментов от одной разновидности вируса и три генетических сегмента от другой. Дальше произошел еще один раунд реассортации, появились так называемые r H1N1, rH1N2, так называемая группа Δ. В 2009 году в Мексике был зафиксирован новый вирус, который сначала получил название H1N1swine, или swine origin influenza virus, позже был переименован в H1N1pdm09 – вирус H1N1, вызвавший пандемию 2009 г. С этим вирусом было связано много ажиотажа, в том числе нездорового, гонения на свиноводов в ряде мусульманских стран (Египет и др.), когда под удар попала христианская община, которая занимается свиноводством в Египте. Имела место стигматизация людей, которые занимаются свиноводством в странах с преимущественно исламским населением. Огромный общественный резонанс был связан с названием «свиной грипп», т.к. гриппа человеческого люди боятся меньше, чем гриппа с любым другим эпитетом.
Вирус проник в человеческую популяцию, адаптировался, сейчас потомки этого вируса встречаются каждый эпидемический сезон. Он входит в ежегодную сезонную вакцину от гриппа человека. Интересно отметить, что этот вирус может от человека передаваться обратно свиньям. Он есть и среди свиней, и среди человека. Эволюция вируса гриппа у человека и свиней происходит с разной скоростью.
Европа и Азия более актуальны для нас. У нас циркулирует также классический грипп H1N1. С 1979 года птичий H1N1 вытеснил классический. В 1980 году зафиксирована реассортация птичьего H1N1 и человеческого H3N2, в 1994 возникли реассортанты H1N2. Главная цель этой информации – дать вам представление о том, каково разнообразие и как динамично среди свиней вирус меняется, как он может приобретать генетические сегменты от вирусов других хозяев. В 2009 году среди свиней Евразии также проявились вирусы гриппа H1N1pdm09 и реассортанты следующего поколения H1N2 с птичьеподобным H1 и другие варианты.
На рисунке показан краткий итог последнего столетия. H1N1 от испанки до 1957 года начал превращаться в сезонный. От птиц приходит вирус H2N2. Следует оговориться, что в те годы уровень надзора за гриппом, уровень понимания процессов был таким, что мы не можем со стопроцентной уверенностью сказать, что он пришел именно от птиц, а не от свиней, как мы зарегистрировали в 2009 году. H2N2, в 1968 году реассортация, появляется генетический сегмент Н3, возникает новый штамм H3N2 циркулирует среди людей и превращается в самый успешный сезонный вирус гриппа человека, который до сих пор встречается. В 1977 году возвращается H1N1 и возникает целый ряд вариантов H1N2, спорадически встречающихся среди людей. Но это ничего нам не говорит о ситуации в нашей стране. Я бы предложил начать с более широкого по географическому охвату исследования, и на основании этого исследования делать выводы о том, какие наборы работают на тех вирусах, которые циркулируют в России. Кроме того, наше исследование строилось таким образом. Мы выявляли грипп А ПЦР-тест-системами, которые пригодны для любых гриппов А. А дальше мы проводили секвенирование, это то, что недоступно для практических врачей. И уже с помощью секвенирования и генетического анализа определяли принадлежность вирусов к тем или иным группам.
Что у нас получилось? Из всей выборки 14,8% были положительны на грипп А. При том, что там не было критериев отбора по клиническим признакам. Здесь надо понимать, что грипп свиней часто может протекать бессимптомно: целый ряд подтипов не вызывают ярких клинических проявлений. Положительные образцы брали на секвенирование и на вирусовыделение. Нами было выделено 9 штаммов, с которыми позднее был проведен антигенный анализ: 3 штамма H1N1pdm09, 5 штаммов H3N2 и один H1N2v. Мы проводили филогенетический анализ, то есть определяли принадлежность к тем или иным генетическим клайдам. Здесь представлены вирусы H1N1pdm09, эти вирусы мало отличались от человеческих, и по данным генетического анализа были, судя по всему, переданы свиньям от людей (скорее всего, от работников свинофермы). На филогенетическом дереве видны различные человеческие вирусы, циркулирующие среди людей с 2009 года, и классический вирус гриппа свиней H1N1. То, что мы нашли, – это пандемический вирус человека. При этом интересно отметить, что вирус 2014 года группировался с вирусом человека 2010 года. Как я уже сказал, среди свиней эволюция вирусов гриппа происходит медленнее.
Метод антигенной картографии достаточно сложный, но интуитивно понятно, что это метод представления антигенных сходств и различий между штаммами. Каждый штамм представлен точкой. Чем точки ближе, тем ближе антигенные свойства, и тем лучше будет работать вакцина, которая создана на базе того или иного штамма. Мы видим, что у группы человеческих пандемических вирусов 2009 года и свиных вирусов 2014 года различия есть, но они не очень критичны.
Какими особенностями обладал вирус гриппа H1N1 человеческий, обнаруженный в свинье? Чуть меньшая чувствительность к противовирусным препаратам. Основным специфическим противовирусным препаратом для лечения гриппа у людей является озельтамивир, более известный как коммерческий препарат «Тамифлю» и российский дженерик «Номидес». Вирусы свиней обладают чуть меньшей чувствительностью, но это отличие было не очень большим. Они обладают устойчивостью к адамантанам (препарат ремантадин). Этот препарат последние несколько лет для людей не актуален. Вирусы гриппа людей обладают устойчивостью к нему. Эта устойчивость сохранилась и при циркуляции среди свиней: они тоже не были чувствительны к адамантанам, к реманталину. Во всем остальном они по внутренним генам, определяющим репликацию, типичны для всех типов млекопитающих, то есть они обладали обычными свойствами. Понятие pH активации: чтобы вирус гриппа заразил клетку, нужно определенное значение рН. По этим параметрам вирусы гриппа свиней не очень отличались от человеческих.
Вирусы гриппа H3N2 из Оренбурга, сгруппировавшиеся с человеческими вирусами A/Perth/16/2009. Здесь тоже мы видим, что вирусы гриппа свиней 2014 года не очень отличаются от вируса человека 2009 года, тоже эволюционировали медленнее. Антигенно слегка отличались от человеческих. Если мы бросим взгляд на эволюцию вируса гриппа H3N2, мы увидим, что антигенные свойства у них менялись скачкообразно с 1968 года, и эти изменения были связаны с определенными заменами в гемагглютинине. Есть некий набор позиций в геноме, в белке гемагглютинине вируса гриппа, который приводит к этим изменениям. На рисунке показаны кластеры разных лет. Это изменения антигенных свойств, при которых перестает действовать вакцина. Эти скачки связаны с заменами в районе антигенных сайтов. Нам удалось найти у свиней в 2014 году вирусы гриппа человека с заменой в 156-м положении положении гемагглютинина, и эти вирусы антигенно начали отличаться. Что это означает? Это означает, что вирус гриппа, который попал от работника свинофермы к свинье, какое-то время циркулировал среди свиней, приобрел замену, которая делает человеческую вакцину чуть менее эффективной по отношению к этому вирусу. То есть если этот вирус передастся обратно от свиньи работнику свинофермы, вакцина от этого вируса будет защищать в меньшей степени. Это интересная находка.
Вирус гриппа H1N2v – это интересный подтип, сейчас вирусы H1N2 время от времени обнаруживаются у людей в Швеции, в Нидерландах. В России пока не обнаруживались. Они не распространялись широко, но единичные случаи выявлялись. В Северо-Западном округе мы нашли H1N2 2017 года, очень близкородственный человеческому вирусу, обнаруженному в Нидерландах в 2018 г. Что интересно, эти вирусы антигенно существенно отличались от пандемических вирусов, выделенных у свиней, и от пандемических вирусов, выделенных у людей.
Следующая часть нашей работы была посвящена сывороточным антителам. Из литературы известно, что сыворотки обычно бывают положительными только в том случае, если они собраны в эпидемический период с сентября по апрель. .9.% из них содержат антитела против гриппа А, 4,2% позитивны на H1N1, 5% – на H3N2 и 0,7% на оба антигена. В нашем исследовании мы использовали следующие антигены: свиные вирусы базовых групп (классический H1N1, птицеподобный H1N1, H1N2 1994 года), разные подтипы человеческих вирусов гриппа. Вирус A/Minnesota/11/10 H3N2v выявляется периодически в США. Там очень популярны свиноводческие ярмарки с тесным контактом между фермерами, животными и гостями ярмарки. Американскими коллегами был выделен вирус H3N2v. Об этих вирусах постоянно идет речь, но не все специалисты здравоохранения умеют их выявлять. Однако за пределами Соединенных Штатов их пока не выявляли. Также в исследовании были использованы вирусы гриппа птиц H7N3, H5N1. Ни одна из сывороток не дала положительной реакции на Н2, Н5, Н7, Н9, но в ряде сывороток были найдены антитела к H1N2 птицеподобному, H1N1 классическому свиному. Но самое большое количество было к человеческому H1N1 пандемическому.
Наше исследование было очень ограниченно. Здесь сразу нужно понимать, что из него нельзя сделать выводов по ситуации на всей территории России и даже по определенным федеральным округам. Во-первых, была взята географически ограниченная территория. Во-вторых, мы не анализировали сезонность, то есть подбирали сыворотки случайным образом, используя образцы из разных федеральных округов, не было системы в отборе по датам. У нас не было возможности влиять на то, от каких групп животных какого возраста получены сыворотки.
Подведем промежуточные итоги. Свиньи и люди обмениваются вирусами, как минимум, с 1918 года. Это достоверно известно. На самом деле вирус гриппа старше, известна пандемия 1889 года, но мы про нее очень мало знаем, у нас нет возможности ее изучать. Но с 1918 года они точно обмениваются вирусами. Несмотря на это, данных о циркуляции вирусов гриппа среди свиней в большинстве стран, включая Россию, очень мало по сравнению с данными о вирусах человека, естественно, и птиц, потому что грипп птиц на протяжении долгого времени является модной устрашающей историей в связи с высокой летальностью одного подтипа H5N1. H7N9 – тоже неприятный вирус, но к нему было приковано меньше внимания. В большинстве стран вообще неизвестно, какие подтипы вирусов гриппа свиней циркулируют, и это огромное белое пятно. До 2009 года на научных конференциях по гриппу вирусам гриппа свиней уделялось мало внимания. Есть такая международная конференция «Вирусы гриппа, которыми пренебрегают» (Neglected Influenza Viruses). Очень долгое время вирусы гриппа свиней можно было отнести к этой категории, несмотря на очень важную роль, которую играют свиньи в смешивании вирусов, как мы уже рассмотрели. Описан феномен реверсивного зооноза – передачи вируса от человека к свиньям, и мы увидели, что вирус, который попадает от человека к свиньям, может претерпевать изменения, потенциально опасные для человека. И, самое главное, недостаточные знания могут приводить к ложным выводам и решениям.
Будет ли пандемия? Вирус гриппа непредсказуем, на реассортацию мы никак не можем влиять. Искоренить вирус гриппа при настоящем уровне развития науки и техники не представляется возможным. Вакцинопрофилактика от гриппа очень развита, но нуждается в регулярных пересмотрах. Работы по универсальной вакцине от гриппа для человека не привели к успеху, несмотря на то, что огромное количество научных групп вовлечено в эти исследования. По универсальной ветеринарной вакцине я не встречал работ вообще. Поэтому в нашем мире не стоит вопрос, будет ли пандемия. Вопрос стоит о том, когда она будет и, самое главное, насколько мы к ней готовы. А важнейшим элементом пандемической готовности является, во-первых, предупреждение, во-вторых, раннее выявление актуального вируса. Чем ниже будет уровень передачи вируса от человека к свинье, тем меньше будут риски возникновения опасных штаммов.
Если мы обратимся к стратегии исследований по гриппу, которая была опубликована в документе, с которого я начал, мы увидим, что важнейшая роль отводится лучшему надзору над гриппом и выявлению вновь возникающих вирусов с зоонозным и пандемическим потенциалом, менеджмент или модификация животноводческих производств и систем маркетинга для снижения рисков возникновения зоонозных штаммов вирусов гриппа А, их географического распространения и трансмиссии человеку. Огромное внимание уделяется птицеводческим и свиноводческим хозяйствам. Для стран Юго-Восточной Азии, для которых характерна огромная скученность, описано возникновение крайне интересных вариантов на стыке человек – свинья – птица, там, где домашняя птица, дикая птица, люди и свиньи проживают в тесных, скученных условиях в частных подсобных хозяйствах. Рынки живой птицы, там же попадаются живые животные и т.д.
Что интересно отметить в плане вакцинации? Если состав вакцин для людей пересматривается два раза в год, то, если мы обратимся к штаммовому составу вакцин, зарегистрированных для свиней, в большинстве импортных вакцин мы найдем штаммы 1970-х, 1980-х, в лучшем случае 2000-х годов. Штаммы А/Swine/Olost/1984 (H1N1), A/Port Chalmers/1/1973 (H3N2), A/swine/Bakum/1832/2000 (H1N2) и другие. С точки зрения актуальности штаммов, штаммы, содержащиеся в большом количестве ветеринарных вакцин, представляются с генетической точки зрения не очень актуальными. Кроме того, на чем основывается применение вакцин у людей? На том, что мы знаем, что циркулирует среди людей. Вирус гриппа А не отличается фундаментально по особенностям эволюции у разных животных. Таким образом, то, что справедливо для людей (вакцинопрофилактика должна быть основана на реально циркулирующих штаммах), справедливо и для животных. Но в случае животных мы имеем дело с очень ограниченными данными по циркулирующим вирусам и очень «заслуженными» штаммами (1973, 1980, в лучшем случае 2000-х годов). Насколько эти штаммы соответствуют реально циркулирующим? Насколько они обеспечивают защиту? Насколько антигенные генетические свойства сходны с актуальными? Это для нас и для многих других стран остается открытым вопросом.
Не так давно появилась концепция единого здоровья (One Health). Эта концепция очень проста: невозможно бороться за улучшение состояния здоровья людей, не работая совместно, плечом к плечу с ветеринарным сектором. Без обеспечения здоровья сельскохозяйственных животных (с дикими мы ничего поделать не можем) улучшение здоровья человека и повышение биологической безопасности недостижимы. Связь между здравоохранением и ветеринарией должна укрепляться. Эти проблемы мы можем решать только вместе, потому что многие годы во многих сферах ветеринария и здравоохранение не так тесно связаны, как хотелось бы.
Духовский А.А. Спасибо, Андрей Борисович. Сергей Анатольевич, прокомментируйте, пожалуйста, по поводу отечественных вакцин.
Кукушкин С.А. Что касается вакцин для свиней, действительно, их количество ограничено, по крайней мере, в Российской Федерации. У нас на рынке сейчас зарегистрировано две импортные вакцины. Есть третья вакцина, разработанная в ВНИИЗЖ, на которую есть документация, но она пока не продается. Она содержит два штамма: классический вирус H1N1 и пандемический 2009 г. Импортные вакцины содержат H1N1 и H3N2. Иногда добавляется H1N2. Возможно, если будут запросы от практиков, ВНИИЗЖ может вернуться к этой вакцине.
Духовский А.А. Понятно, спасибо. Коллеги, прошу задавать вопросы.
Раев С.А. У меня вопрос, Андрей Борисович, к вашим инициативным исследованиям. Вы упомянули вначале о регионах, в которых провели исследования, сказали о том, какие методы использовали. Не совсем понятно, что значит 15% положительных проб. Это из одного хозяйства были пробы? Сколько было проб ПЦР? Какой был подход к отбору проб? Это первый вопрос. Второй вопрос по реакции гемагглютинации. С учетом того, что МЭК(?) на данный момент скептически относится к ИФА как к диагностическому методу, тем более, что вы получили относительно неожиданные результаты, не хотелось ли вам поисследовать эти же сыворотки, например, реакцией гемагглютинации?
Комиссаров А.Б. Спасибо за вопрос. Эти проценты – тотальные, то есть от всех проб, то есть нет разбивки по федеральным округам, по хозяйствам. Это связано, в частности, с тем, что есть такая проблема в свиноводческих хозяйствах: ветеринарные врачи во многих случаях не очень хотят принимать участие в исследованиях, и не очень хотят, чтобы их данные были опубликованы. И очень не хотят, чтобы прослеживалась прямая связь между полученными результатами и конкретным свиноводческим хозяйством по целому ряду организационных и политических причин. Поэтому мы наши данные максимально обезличили. Конечно, у нас есть полная картина географии хозяйств, какой процент там был, но в текущей ситуации мы не озвучиваем эту информацию. Одной из целей моего выступления было привлечение внимания к этому вопросу для того, чтобы возникло большее понимание, и мы спокойно могли обсуждать все эти проблемы, чтобы больше людей шло на контакт, больше людей соглашалось участвовать. Это по первому вопросу. Что касается второго вопроса, мы использовали метод торможения гемагглютинации. Этот метод достаточно стандартизован среди тех, кто занимается надзором за гриппом человека. Существуют международные стандарты ВОЗ по тому, как использовать этот метод, как сравнивать данные. Конечно, уровень стандартизации этого метода ниже, чем ПЦР или генетического анализа. Но он достаточно стандартизован, чтобы мы сравнивали основные показатели. Что касается стратегии отбора, то, к сожалению, так как она отличалась от хозяйства к хозяйству, в ряде хозяйств стратегия отбора была обусловлена удобством ветеринарных врачей, а не тем, как мы хотели его проводить. В связи с этим приведены усредненные данные, без конкретизации…
Вопрос. Я занимаюсь консалтингом, в том числе приходится заниматься проблемой гриппа. Последние несколько лет мои рекомендации по профилактике гриппа свиней – обязательно прививать весь персонал, который имеет доступ на ферму для снижения риска инфицирования свиней. Хотел бы услышать ваше мнение насчет этого подхода.
Комиссаров А.Б. Это очень правильная, очень современная и замечательная практика. В системе здравоохранения есть правила, кого прививать в первую очередь. Естественно, речь идет о людях. Это медицинские работники, сотрудники транспортных узлов и другие специалисты, много общающиеся с людьми. Но для того чтобы нам снизить риск потенциально эпидемических штаммов, очень рекомендуется прививать сотрудников, работающих с животными, но особенно сотрудников свиноводческих хозяйств. Прививать их человеческой вакциной – это правильная и хорошая практика. Это снизит и риск передачи гриппа человека от сотрудников к свиньям, снизит риск возникновения новых штаммов, и это очень важно. Это можно только поддержать.
Реплика. Мы на протяжении нескольких лет используем такой подход. Могу сказать, что прививание сотрудников существенно уменьшает заболеваемость свиней гриппом.
Комиссаров А.Б. Если мы говорим о людях, люди в наше время путешествуют, общаются, вирусы гриппа передаются моментально в процессе общения. Если мы говорим о животных, то у них жизнь менее разнообразна в плане путешествий. Какие могут быть источники? Закупка животных (существуют карантинные меры, которые снижают риск заражения), общение с птицами (в крупных хозяйствах это практически исключенная ситуация), контакт с людьми (неизбежен). Мы провели маленькое исследование, в масштабах нашей страны это ничто. Но, тем не менее, оно показывает, что вот они, вирусы, переданные от человека. Мы не нашли ни одного классического вируса, который можно отнести к заболеваниям только свиней. Большая часть случаев, которые мы наблюдали, – это заболевания, переданные от персонала.
Духовский А.А. Спасибо. Вот мы перешли ко второму пункту обсуждения: о мероприятиях, о предупреждении распространения гриппа среди свиней. Вакцинация персонала – я тоже присоединяюсь и поддерживаю эту инициативу. Что мне приходилось встречать на практике – при посещении свинокомплексов службами безопасности некоторых предприятий ведется ежедневный учет состояния персонала: общее самочувствие, температура, насморк и т.д. И работники, которые чувствуют себя неважно, есть подозрение на какую-то инфекцию, не допускаются к обслуживанию животных. Я предлагаю эту практику вводить повсеместно. Есть еще высказывания на эту тему?
Афонюшкин В.Н. У меня создалось впечатление, что создание универсальной вакцины от гриппа свиней нереально. В таком случае не стоит ли оптимизировать и адаптировать вакцины человеческие для свиней, то есть прививать свиней вакцинами, содержащими штаммы, опасные для человека, и которые могут инфицировать свиней, и предотвращать таким образом риск зоонозов? Второй вопрос: каковы перспективы разработки рекомбинантных вакцин против гриппа?
Комиссаров А.Б. Спасибо. По первому вопросу: самое главное, что предшествует любой вакцинопрофилактике, – это понимание того, каковы свойства возбудителя. Без знаний о том, какие возбудители реально циркулируют, мы не можем осуществлять рациональную вакцинопрофилактику. Поэтому, я бы сказал, что это хорошее предложение, но для того, чтобы к нему перейти, нужно сначала исследовать, показать, что именно циркулирует, и на основании этого принимать решение о вакцинном составе. Я бы предложил получить достоверную, четкую картину, что характерно для свиней. У нас география исследования ограничена: мы не охватили Урал, Сибирь, может быть, мы не охватили хозяйства, для которых характерны вариантные штаммы. Невозможно по информации, которую мы выхватили, судить о полной картине. Сначала картина, а потом решение. Тем более, что коллеги из ВНИИЗЖ говорят, что пандемический штамм включен в состав некоторых вакцин.
Что касается рекомбинантных вакцин, тут вопрос не технологии, а антигена. Могут быть живые, расщепленные, инактивированные, векторные… Технологий огромное количество, но для меня как для генетика первейший вопрос – что вставлять в качестве антигена. Какая это будет технология – это второй вопрос.
Духовский А.А. Я так понимаю, что нужно больше пообщаться с коллегами из ВНИИЗЖ. У нас есть такие в зале?
Реплика. Кто связан с птицей, тот знает: если возникает в хозяйстве высокопатогенный вирус, ни одно хозяйство не согласится это официально декларировать, потому что со стороны Россельхознадзора следуют очень жесткие административные меры. Если хозяйства будут уверены, что им за это ничего не будет, тогда можно будет вести национальный мониторинг.
Вопрос. В человеческой популяции есть бессимптомное носительство?
Комиссаров А.Б. Оно не распознается системой надзора, поэтому очень сложно ответить на этот вопрос. Вся система надзора за здоровьем человека заточена исключительно на симптомную фазу. Всё упирается в чувствительность системы надзора. Есть традиционный надзор и эпидемиологический надзор. Всё упирается либо в гриппоподобное заболевание, либо в тяжелое острое респираторное заболевание. Таким образом, все такие случаи, если они есть, проходят мимо системы надзора.
Реплика. Мое ощущение, что антитела против вируса гриппа типа А наблюдаются достаточно часто, при этом без наблюдения клинической патологии у других членов семьи. Вопрос ко всем. Подумайте, насколько для вас актуален грипп типа А в целом.
Духовский А.А. Я хотел бы развить эту мысль. С точки зрения диагностики из мониторинга, который мы можем себе позволить, у нас доступен коммерческий набор, который выявляет только вирус типа А без вариантов, и сиквенсом никто не занимается. Как нам эффективно использовать диагностические средства? Допустим, мы не говорим о передаче от людей животным, а только от животных к животным. При покупке ремонтного поголовья и перемещении животных стоит ли проводить мониторинг на грипп? Если доступный набор показывает положительную реакцию, что делать с животными? Перемещать, не перемещать, выдерживать, передерживать?
Пругло В. В. Я могу немного прокомментировать, поскольку участвовал в процессе. Сыворотки отбирались двумя путями. Во-первых, это обычные парные сыворотки. Когда наблюдается некоторая респираторная патология у свиней, отбирали сыворотку, через неделю отбирали повторно. По нарастанию уровня могли косвенно судить об участии вируса гриппа в данной патологии. Это один подход. Другой подход – это построение серологического профиля, соответственно, отбор от разных возрастных групп, начиная от самых младших и до технологической ведомости. Эти два метода позволяют нам в комплексе с другими подходами (патологической анатомией, клиническим анализом) ставить некий предварительный диагноз и давать себе ответ на вопрос: есть ли вообще влияние вируса гриппа как такового на общую ситуацию на предприятии.
Кукушкин С. А. В качестве продолжения, учитывая мои наблюдения, начиная с 2009 года, я могу сказать, что превалентность гриппа за последнее время сильно возросла. Если посмотреть превалентность по годам, она практически повторит кривую распространения ряда вирусов гриппа человека. Когда я наблюдал за вирусом на свиньях, могу сказать, что клиники там нет. Если увеличивается контакт инфицированных людей со свиньями, серопозитивность свиней растет. То есть в отдельных случаях есть абсолютно бессимптомная циркуляция вируса, превалентность на свиньях возрастает, клиники нет. А есть случаи, когда клиника проявляется с тяжелыми респираторными последствиями. Вирус гриппа – это существенный патоген. Наблюдались неоднократно вспышки абортов среди свиноматок, и мы тоже подключились. Как выйти из этой ситуации? Я поддерживаю Андрея Борисовича: нужно вводить мониторинг, чтобы понимать, какие штаммы с какой клиникой связаны.
Вопрос. Грипп является очень большой проблемой в птицеводстве. Фабрика, ставшая неблагополучной, сама не может избавиться от туш свиней. Какова дальнейшая судьба хозяйств, в которых получены положительные пробы? Они остались потенциально неблагополучными?
Комиссаров А.Б. Мы отвечали только за научную часть, и лично я не в курсе, что там дальше происходило.
Пругло В.В. Хозяйства проводили исследования по собственной инициативе. Что они делали с результатами – их личное дело. Основная задача исследования была в том, чтобы хозяйствам понять свою ситуацию, связана ли выявленная патология с вирусом гриппа.
Вопрос. Если в свиноводстве проводится вакцинация, то как различить, это вакцинация или инфекция?
Пругло В.В. Это некий скрининг, дающий общую информацию. Практически все случаи, которые я наблюдал, сопровождались отбором мазков из верхних дыхательных путей. Сначала проводился серологический мониторинг, то есть определялось наличие антител, потом вирусовыделение. Это комплексное исследование, которое подтверждало циркуляцию живого вируса на данном предприятии.
Комиссаров А.Б. Огромное внимание было уделено ПЦР, секвенирование проводилось не для всех положительных образцов в силу стоимости. Если мы расположим исследования по иерархии стоимости, мы поймем, что серологическое исследование самое дешевое, ПЦР чуть дороже, а выделение и генетический анализ существенно дороже. Но, если вы видели, мы приводили филогенетические данные, а они могли быть получены только на тех вирусах, которые были получены от животных, и не являются артефактами вакцинации.
Вопрос. Насколько я знаю, в реакции торможения гемагглютинации очень важен выбор эритроцитов и гемагглютинирующие единицы из какого… (неразборчиво).
Комиссаров А.Б. В РТГА использовались куриные и человеческие эритроциты. Для определения вируса гриппа в ПЦР использовалась импортная диагностическая система для детекции любых вирусов типа А и типа В.
Вопрос. Мы говорили о диагностике, но врачам интересна тема вакцинопрофилактики. Я хотел бы услышать мнение врачей и специалистов по вакцинации. Если мы говорим о вакцинации свиней, то в нашей стране применяются инактивированные, живых нет. Вакцинации на 90% подвергаются репродуктивные животные: свиноматки и пр. Поросята практически нигде не прививаются. Почему не прививают поросят? Во-первых, дорого. Во-вторых, если посмотреть на США, а они пионеры и лидеры по формам вакцинации свиней от гриппа, то там вывод очень простой: инвестиции не оправдывают вложений. То есть защитный эффект не такой высокий, как хотелось бы. А на репродуктивных животных эффект хороший. Возможно, это связано с тем, что вакцины не попадают в циркулирующий штамм? Если есть врачи, которые имеют опыт вакцинации от гриппа, было бы очень интересно услышать.
Духовский А.А. Первый вопрос: вакцинировать или не вакцинировать? Второй вопрос: какая схема? На какой группе животных? И т.д.
Шмидт Ю.Д. Мы сегодня говорим о гриппе свиней как о моноинфекции. Есть ли данные в ваших исследованиях по сочетанному течению? Когда мы говорим о клинико-соматических проявлениях – респираторных, гастроэнтерологических, урогенитальных и т.д. – не рассматривался ли вопрос присоединения к основному возбудителю других ассоциированных бактериальных или вирусных инфекций, дающих разновекторную клиническую картину? Ведь для практики это имеет принципиальное значение.
Комиссаров А.Б. Здесь мой ответ вас разочарует. Во-первых, у нас для целого ряда образцов не было сопутствующих данных о клинике вообще. Во-вторых, мы, как учреждение системы здравоохранения, обладаем очень ограниченными возможностями по диагностике ветеринарных патогенов. Мы с удовольствием протестировали бы эти образцы параллельно, но мы не обладали никакими тест-системами. Поскольку грипп – это наша тема, а всё сопутствующее прошло мимо нашего внимания.
Духовский А.А. Я могу прокомментировать этот вопрос, потому что в своей практике я наблюдал несколько случаев. Ситуация может развиваться по двум сценариям, когда вирус попадает в хозяйство. Всё зависит от статуса здоровья стада. Если стадо максимально негативно по основным патогенам, то вирус гриппа вызывает острую, яркую клинику, которая сходит на нет без особых последствий. Если же хозяйство позитивно по многим вирусам и бактериальным инфекциям (РРСС, микоплазма, актинобациллярная плевропневмония, гемофилезный полисерозит, стрептококковые инфекции и др.), тогда всё очень интересно.
Шмидт Ю.Д. Таким образом, надо понимать, что вирус гриппа по большому счету так или иначе проявляет болезни грязных рук. Все вопросы, связанные с биобезопасностью, созданием системы контроля внутри предприятия и целый ряд других факторов обостряются с приходом вируса гриппа. Давайте вот теперь и скажем, прививать ли от вируса гриппа до того, как мы грязь из-под ногтей не вычистили.
Виткова О.Н. Уважаемые коллеги, я работала с гриппом птиц, поэтому с проблемой знакома с той стороны. В настоящее время считается, что все вирусы гриппа типа А животных эволюционно происходят от вирусов гриппа птиц. На примере гриппа птиц, с которым мне приходилось работать, могу пояснить. Грипп птиц – это серьезная проблема. Вакцинопрофилактика гриппа птиц имеет очень большое значение, но мы всегда должны помнить, что персистенция вируса гриппа может наблюдаться и в стадах вакцинированной птицы. Неоднородность иммунного статуса птиц, неоднородность иммунного ответа, наличие иммунодефицитных состояний в стаде, необычайная изменчивость вируса создают условия для выживания вируса в популяции вакцинированных птиц. Даже находясь под иммунологическим прессингом, возбудитель старается выжить, изменятся, приспосабливаясь к новым условиям. Поэтому, принятая в свое время, стратегия не предусматривает вакцинацию птицы в промышленных птицеводческих хозяйствах. Вакцинация допускается лишь в личных подворьях граждан или мелких фермерских хозяйствах. Она проводится в тех местах, где используется выгульное содержание птицы, а также имеется высокий риск контакта с дикой (особенно перелетной) водоплавающей птицей.
Коллега задавал вопрос о возможности сочетанного протекания гриппозной инфекции с другими инфекционными заболеваниями. Опыт нашей работы показал, что это возможно. При работе с большим количеством проб, от разных видов птиц, помимо вируса гриппа птиц часто выделяли представителей бактериальных (вторичных инфекций), таких как стрептококки, стафилококк и др. Наши коллеги, которые работали на обследовании личных подсобных хозяйств, встречали у птицы признаки других болезней, в том числе вирусной этиологии.
Что касается персистенции, здесь важно помнить, что высокопатогенные вирусы гриппа в начале своей циркуляции в стаде могут показывать незначительные клинические проявления болезни, и лишь затем, в процессе пассирования на восприимчивых животных, вызывать у них яркую клиническую картину, высокую смертность. В связи с этим, хотелось бы отметить случай из практики. Из хозяйства, в котором была зарегистрирована вспышка гриппа птиц, по просьбе владельца, были исследованы тушки кур, хранившиеся в холодильниках данного предприятия. Продукция была произведена в период до появления клинических признаков гриппа птиц в хозяйстве. Из мяса птицы и из смывов с тушки был выделен вируса Н5N1.
Грипп – это глобальная проблема. Она постоянно обсуждается в разных странах. Большое значение этой проблеме уделяют Всемирная организация по охране здоровья животных (МЭБ) и Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Проблемы, связанные с вирусами гриппа человека ежегодно ВОЗ проводятся два консультативных совещания для Южного и для Северного полушарий, чтобы проанализировать данные эпиднадзора за вирусами гриппа, собранные Глобальной системой ВОЗ по эпиднадзору за гриппом и разрабатывается стратегия профилактики и борьбы с этой болезнью.
У нас в животноводстве очень похожая ситуация. Требуется постоянное детальное изучение эпизоотологической ситуации, особенно в периоды миграции диких птиц, проведение с этой целью мониторинговых исследований, изучение выделенных изолятов, их биологических и генотипических особенностей с тем, чтобы была возможность своевременно и точно проводить оценку рисков, разрабатывать предупреждающие (профилактические) мероприятия.
Вопрос об аттенуированных вакцинах (неразборчиво).
Комиссаров А.Б. Что касается аттенуированных вакцин, в последние два года в Америке на коммерческом рынке есть живая вакцина против гриппа, и действительно этот путь довольно хорош, но в России пока он недоступен.
Вопрос: Как влияет вакцинация на результаты ПЦР-диагностики гриппа свиней?
Комиссаров А.Б. В нашем случае никак. У нас в стране живая вакцина против гриппа свиней не зарегистрирована и не используется, а те вакцины, которые используются, никак не влияют на диагностику. Когда вы вводите внутримышечно инактивированную вакцину, вы потом в мазках вируса не найдете. Соответственно, такого риска нет. Если будет зарегистрирована и начнет широко применяться живая вакцина, тогда, конечно, ПЦР-диагностика среди животных, которые контактировали с вакцинированными животными или сами недавно вакцинированы, будет сопряжена с проблемами. Если взять ситуацию у людей, существует живая вакцина гриппа, которая не очень распространена. Она применяется, в том числе в России, например, для вакцинации детей. Шеддинг, то есть выделение вирусных частиц от вакцинированных людей, может происходить в течение 5-7 дней.
Вопрос – продолжение: То есть в течение этого периода результаты ПЦР будут скомпроментированы?
Комиссаров А.Б. Это очень зависит от того, что это за вакцина. От конкретной разновидности вакцины будет зависеть период, на протяжении которого возможно выделение живого вируса через носовые ходы. Но, насколько я понимаю, для ветеринарии сейчас это не актуально, поскольку инактивированная вакцина никакого влияния не оказывает на ПЦР. То есть если вы ввели не в нос живую, а внутримышечно рекомбинантную инактивированную, ничего в ПЦР вы не найдете.
Реплика. Для чего мы вакцинируем людей и животных против гриппа? Вопрос в том, что сам грипп нужно рассматривать как нозологическую единицу, причиняющую экономический ущерб самостоятельно… Вирус гриппа является первичным и очень важным промоутером большинства инфекционных заболеваний свиней, как репродуктивной, так и респираторной патологии. Типичный пример из практики за последние несколько лет. Приезжаешь в хозяйство, в котором вакцинируешь много лет микоплазму, энзоотическую пневмонию. Вдруг вспышка этого заболевания. Естественно, владелец животных винит в этом производителя вакцины, подозревает нарушения доставки или изготовления. На самом деле всё не так. Возник грипп, и на его фоне та болезнь, которая прививалась, вызывает активную вспышку. Идентичная ситуация с актинобациллезной плевропневмонией, с абортами при РРС. То есть мы занимаемся гриппом не ради самого гриппа, а с точки зрения сохранения стабильной ситуации по тем экономически более важным заболеваниям, по которым мы хотим сохранить стабильный статус. Инвестиции небольшие: привить персонал, привить свиноматок против гриппа. Но фидбек от этого огромный.
Духовский А.А. Абсолютно согласен.
Комиссаров А.Б. Встречный вопрос. Есть исследования по оценке экономического ущерба от гриппа в свиноводстве?
Реплика – продолжение. По ассоциациям много публикаций, а по чистому только из Америки.
Комиссаров А.Б. Мы для людей это оценивали. За эпидемический сезон в среднем ущерб может достигать 25 млрд. руб.
Реплика – продолжение. Я могу показать на примере актинобациллезной плевропневмонии. В хозяйстве в прошлом году. Циркулирует пятый серотип, самый высоковирулентный. Применяется коммерческая вакцина иностранного производства. Стандартный вариант отхода на участке откорма – 3,5%. При возникновении вспышки гриппа на участке этого же вакцинированного поголовья отход 12% в течение трех месяцев. Могут быть разные цифры на хозяйствах, но вы понимаете, насколько увеличивается инцидентность.
Духовский А.А. Мы не можем утверждать, что грипп увеличил смертность, но он запустил АПП. К счастью, наука начала заниматься этим вопросом. Нам помогают сейчас медики, и это радует. Мы услышали, что мониторинговые исследования в зачатке, их нужно продолжать. Коммерческие вакцины содержат старые штаммы. Применять или не применять? Во-первых, неизвестно, что у меня циркулирует, во-вторых, доступны старые вакцины, и что делать? Вопросы остаются. Нужно продолжить сотрудничество, мы каждый год собираемся, обсуждаем актуальные вопросы. Было бы здорово на конференции через год узнать, что мониторинговые исследования расширились, какие-то данные по отечественным вакцинам появятся, и тогда принятие решения для практического врача будет проще. На сегодняшний день это очень сильная головная боль. Мне несколько хозяйств задавали вопросы: вакцинировать или не вакцинировать? Вакцинировать родительское стадо в определенный день супоросности или на подсосе, или под сезон ковровым методом группу, которая в зоне риска? Можно дальше развивать эту тему, может, даже кто-то захочет высказаться. Вопрос крайне тяжелый и упирается в то, что у нас мало информации.
Реплика. Я думаю, что если на следующий год собираться, то имеет смысл пригласить сотрудников ВНИИЗЖ, по крайней мере, ветеринария – не единственная отрасль, которая в этот вопрос углубилась. Мое лично мнение – да, я понимаю, что вакцина несовершенна, это весь мир признает, но лучше вакцинировать тем, что есть, чем не вакцинировать. Тем более, есть практический подход, как частично компенсировать недостаток эффективности: двукратное вакцинирование дает гораздо лучший результат.
Реплика. С 1989 по 1997 год я работал в НИИ коневодства, в коневодстве респираторные болезни достаточно актуальны. В программу профилактических мероприятий была всегда внесена прививка против гриппа. Но мы курировали все российские конезаводы, и большинство врачей отказывались от вакцинации именно по причине несовершенства вакцин и непопадания в цель. И представьте себе, в 1997тгоду я закончил работу в этом институте, и проблема до сих пор никак не решилась.
Комиссаров А.Б. Я хотел бы отметить, что наш институт готов продолжать эти работы, сотрудничать в том числе с коллегами из ВНИИЗЖ, мы приветствуем любую поддержку, которая может быть, в плане направления образцов. Мы открыты к сотрудничеству с ветеринарным сообществом, мы также оказываем консультационную поддержку в плане вакцинации людей. Что касается приверженности вакцинации, это большая проблема. Есть огромный пласт медицинских работников, которые считают прививку от гриппа бессмысленной. К сожалению, надо признать, что антипрививочное движение в нашей стране достигает ужасающих масштабов и проникло в разные сферы, в том числе в сферу практического здравоохранения, педиатрии, последствия чего мы можем наблюдать вспышек редких заболеваний. Поэтому можете рассчитывать на нашу просветительскую помощь и на помощь в сфере мониторинга и генетического анализа.
Духовский А.А. Спасибо всем за активное участие. Я вижу, что интерес высокий. Мы будем продолжать работу в этом направлении.
